Ein leichter operationsbedingter Hypoparathyreoidismus ist ohne Laborkontrollen nicht immer sofort nach einer Operation (z.B. der Schilddrüse) zu erkennen. Die wichtigste Folgeerscheinung, der Calciummangel im Blut, (meist vereint mit Phosphatanstieg) macht sich manchmal erst mit Verzögerung bemerkbar. Da er bis dahin aber schon Organschäden verursacht haben kann, muss das Gesamtcalcium im Blut (Normalwert 2,2 - 2,6 mmol/l) nach entsprechenden Operationen immer überwacht werden.
Zusammen mit den erkennbaren körperlichen Auswirkungen (siehe Symptome und Ursachen) sind der erniedrigte Calcium- und Parathormon-Spiegel ein eindeutiger Hinweis auf Nebenschilddrüsenunterfunktion.
Die Therapie der akuten hypocalciämischen Tetanie besteht in der intravenösen Gabe von Calcium mittels Spritze (möglichst langsam, z.B. 10 ml 10%iges Calciumgluconat innerhalb von mindestens 5 Minuten, um keine Nebenwirkungen wie Hitzegefühl und Herzrhytmusstörungen auszulösen) und in schweren Fällen über Infusionen bis zum Abklingen der Symptome.
Da sich die Funktion verbliebener Rest-Nebenschilddrüsen auch mit einiger Verzögerung noch wieder einstellen kann, ist der Einstieg in eine Langzeittherapie behutsam anzugehen.
Erweist sich eine Dauertherapie als erforderlich, so erfolgt diese in der Regel mit der Gabe eines Calciumpräparates und Vitamin D, bzw. einem Vitamin-D-ähnlichen Medikament, das die Calciumaufnahme in den Körper fördert. Beim Gesunden wird nämlich die längerfristige Regulation des Blutcalciumspiegels überwiegend durch Vitamin-D-Metaboliten gesteuert, die kurzfristige überwiegend durch Parathormon. Parathormon steht zur Therapie der Nebenschilddrüsenunterfunktion (mangels Erprobung in entsprechenden Langzeitstudien) aber derzeit nicht zur Verfügung. Die medikamentöse Therapie bietet also keinen Ersatz der gestörten Drüsenfunktion, sie bekämpft aber das gravierendste Symptom, nämlich den Calciummangel im Blut.
Ziel der Therapie ist ein stabiler Blutcalciumwert im unteren Normbereich (2,1 - 2,3 mmol/l). Wegen des fehlenden Parathormons kommt es bei höheren Werten leicht zu vermehrter Ausscheidung des Calciums im Urin mit der Gefahr von Nierensteinbildung und anderen Gewebeverkalkungen. Der Calciumgehalt im 24-Stunden-Urin sollte 300 mg nicht überschreiten.
Normalisiert sich ein erhöhter Phosphatspiegel im Blut nicht mit der Normalisierung des Calciumspiegels, so sind diätetische Maßnahmen (phosphatarme Kost) nötig. Auch ein erhöhter Phosphatspiegel (Normalwert 0,84 - 1,45 mmol/l) im Blut kann nämlich u.a. zu Tetanien und längerfristig zu Gewebsverkalkungen und Nierenfunktionsstörungen führen.
Die stabile Einstellung eines guten Calcium-Wertes kann lange dauern. Sie erfordert vom Patienten Geduld und vom Arzt (trotz Kostendruck...) häufige Durchführung von Laborkontrollen. Gefährlicher als die akute Calciummangel-Tetanie ist eine unbemerkte längerfristige Überdosierung der Vitamin-D-Präparate, die zu schwer behebbaren Vergiftungen führen kann (siehe Probleme und Fallbeispiele).
Auch ein stabil eingestellter Wert kann sich im Laufe der Zeit durch veränderte Konstitution des Patienten (Alter, Wechseljahre, Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, etc.) verändern. Die Laborwerte müssen deshalb auch bei Langzeittherapie möglichst in vierteljährlichen Abständen geprüft werden. Auswirkungen anderer Erkrankungen und Medikamente (z.B. bestimmte Entwässerungstabletten bei Bluthochdruck) sind sorgfältig zu überwachen.
Die therapeutisch benötigte Dosis für Calcium und Vitamin-D-Präparate ist individuell recht unterschiedlich. Beim Calcium liegt sie meist zwischen 500 und 1500 mg pro Tag. Hier spielt auch die Verträglichkeit eine Rolle. Magenbeschwerden und Durchfälle können auftreten. Sowohl die Art der Calciumverbindung (Carbonat, Citrat, Gluconat, usw.) als auch die im Medikament verarbeiteten Zusatzstoffe (Süßstoffe, Emulgatoren,etc.) und die Darreichungsform (Brause, Kautablette, Filmtablette) können von Bedeutung sein. Die Auswahl des Präparates darf deshalb nicht nur nach Kostenerwägungen erfolgen. Nur ein (v)erträgliches Medikament wird langfristig vom Patienten zuverlässig eingenommen.
Zuverlässigkeit des Patienten und Kosten spielen auch eine Rolle bei der Auswahl des Vitamin-D-Präparates. Nach einer 1997 veröffentlichten Studie der Universitätsklinik Heidelberg wurden bis dahin 52 % der erfassten erwachsenen Patienten (0 % der Kinder) mit Dihydrotachysterol, 28% (Kinder 0 %) mit Vitamin D3 und 20 % (Kinder 100 %) mit Calcitriol behandelt. Die entsprechenden am Markt verfügbaren Produkte (in Klammern werden beispielhaft Produktnamen angegeben) unterscheiden sich in wesentlichen Eigenschaften:
- Vitamin D3 (z.B. Vigantol, Dekristol) ist preisgünstig, erreicht seine antitetanische Wirkung langsam (4-6 Wochen), wirkt aber durch Speicherung im Gewebe u.U. noch bis zu 18 Wochen und länger nach, wenn es nicht mehr eingenommen wird. Es muss in Leber und Niere umgewandelt werden, um seine wirksame Form zu erreichen.
- Dihydrotachysterol (z.B. A.T.10, Tachystin), preislich zwischen Vitamin D3 und Calcitriol angesiedelt, ist eine synthetisch hergestellte Substanz, die aus Vitamin D2 gewonnen wird. Sie erlangt ohne Umwandlung in der Niere ihre antitetanische Wirkform und führt schneller (2-4 Wochen) zur erwünschten Erhöhung des Calciumwertes. Nach dem Absetzen des Medikamentes kann es aber ebenfalls noch wochenlang nachwirken.
- Calcitriol (z.B. Calcitriol Kyramed, Decostriol, Rocaltrol), der teuerste der drei Wirkstoffe, muss weder in der Leber noch in der Niere umgewandelt werden, denn er ist die wirksame chemische Variante des Vitamin D3. Dementsprechend bewirkt er schnell (innerhalb weniger Tage) den benötigten Calciumanstieg. Genauso schnell lässt seine Wirkung auch nach Absetzen des Präparates nach.
- Alfacalcidol (z.B. EinsAlpha, Bondiol, Doss) ist eine synthetisch erstellte, dem Calcitriol ähnliche Substanz, die in der Leber zu Calcitriol umgewandelt wird. Die Zeit bis zum Einsetzen bzw. Nachlassen der Wirkung ist etwa gleich wie beim Calcitriol.
Von Nachteil ist beim Calcitriol, dass der Calciumspiegel bei unzuverlässiger Einnahme oder bei Störungen im Verdauungsprozess schneller aus dem Gleichgewicht gebracht werden kann. Bei Vitamin D3 und Dihydrotachysterol ist es weniger gefährlich, die Einnahme ab und zu zu vergessen. Wenn allerdings mit Vitamin D3 oder Dihydrotachysterol eine Überdosierung erfolgt und zu spät erkannt wird, kann dies für den Patienten lebensbedrohlich werden, da die resultierende Hypercalciämie trotz Absetzen der Medikamente sehr lange anhält. So sind mit diesen beiden Substanzen schon tödliche Vergiftungen vorgekommen.
Während die Symptome des Calciummangels dem Patienten meist schnell vertraut sind, kann sich ein zu hoher Calciumspiegel hinter Alltagsbeschwerden wie Übelkeit, psychischer Verstimmung und Müdigkeit verstecken. Warnzeichen wie starker Durst und sehr häufiges Wasserlassen dürfen nicht übersehen werden. Wenn erst Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit oder gar Bewusstlosigkeit zur Einweisung in die Klinik führen, ist die Behandlung meist schwierig. Die Langzeitbehandlung der Nebenschilddrüsenunterfunktion erfordert also von Arzt und Patient auch für diese Symptome eine erhöhte Aufmerksamkeit.
Achtung: Die bei Osteoporose üblichen Calcium-Vitamin D-Kombi-Präparate sind ungeeignet im Fall des Hypoparathyreoidismus. Er kann in der Regel nur mit Vitamin D-Dosierungen ab etwa 10.000 I.E. pro Tag oder mit den anderen oben genannten Präparaten wirksam behandelt werden. Die Osteoporose-Medikamente enthalten also viel zu wenig Vitamin D. Calcium (maximal 2000 mg pro Tag) sollte (und darf auch laut OTC-Liste) bei Hypoparathyreoidismus als Monopräparat verschrieben werden.
Dieser Text wurde verfasst von Frauke Sieger, Schiffdorf, 2004. Für die freundliche Durchsicht und Korrektur dieses Textes danken wir Herrn Professor Dr. med. J. Pfeilschifter aus Essen.